Isoinmunización Rh en bajas respondedoras: Reporte de caso / Rh Isoimmunization in Low Responders: Case Report / Isoimunização Rh em pacientes com baixa resposta: relato de caso

Introducción. La isoinmunización Rh consiste en la producción de anticuerpos maternos en una gestante Rh negativa contra los antígenos de los eritrocitos Rh positivos fetales ocasionados por una hemorragia fetomaterna. En población gestante, el 15% son Rh negativo y la severidad de la afectación fetal está relacionada con una serie de procesos inmunológicos y la historia obstétrica. Si una gestante Rh negativa con riesgo de isoinmunización no recibe profilaxis con inmunoglobulina Anti-D se inmuniza el 16% en la primera gestación, el 30% en la segunda y el 50% después de la tercera. Con este reporte de caso queremos describir el subgrupo de pacientes gestantes con isoinmunización Rh bajas respondedoras. Presentación del caso. G9P5C1A2Gem1V7 de 43 años, remitida en semana 30 de gestación por isoinmunización Rh, no recibió inmunoglobulina Anti-D durante este embarazo, ni en los anteriores ni en el posparto, reporte de Coombs indirecto de 1/4 que se eleva a 1/16, seguimiento ecográfico normal. En semana 35.3 presenta anemia fetal leve y por tratarse de un embarazo alrededor del término se finaliza por cesárea. Recién nacido con adecuado peso para la edad gestacional, quien fue dado de alta a las 72 horas con evolución satisfactoria. Discusión. Las gestantes con isoinmunización Rh bajas respondedoras se sensibilizan con altos volúmenes sanguíneos sin repercusión hemodinámica in utero, produciendo una enfermedad hemolítica fetal leve. Esta respuesta inmune es poco frecuente y está asociada a factores protectores; sin embargo, son necesarios más estudios que sustenten esta condición. Conclusiones. El control prenatal y el Coombs indirecto cuantitativo seriado son las principales herramientas para la prevención de la isoinmunización. El conocimiento de la respuesta inmunológica permite identificar el subgrupo de las bajas respondedoras que tienen una evolución clínica más leve y menor morbilidad neonatal. Palabras clave: Embarazo; Isoinmunización Rh; Eritroblastosis Fetal; Globulina Inmune RHO(D); Hidropesía Fetal.

Introduction. Rh isoimmunization consists of a Rh-negative pregnant woman producing maternal antibodies against the antigens of fetal Rh-positive erythrocytes due to fetomaternal hemorrhage. 15% of the pregnant population is Rh negative, and the severity of fetal effects is related to a series of immunological processes and the obstetric history. If a Rh-negative pregnant woman at risk of isoimmunization does not receive a prophylaxis of Anti-D immunolobulin, 16% are immunized in the first pregnancy, 30% in the second and 50% after the third. In this case report we will describe the subgroup of low responder pregnant patients with Rh isoimmunization. Case Presentation. G9P5C1A2Gem1V7, 43 years old, referred on the 30th week of pregnancy due to Rh isoimmunization. She did not receive Anti-D immunolobulin during this pregnancy, nor in her previous pregnancies, nor during postpartum. Indirect Coombs report of 1/4, which increases to 1/16. Ultrasound monitoring is normal. At week 35.3 she presented mild fetal anemia, and because the pregnancy was near its term, it was ended by cesarean section. Newborn with adequate weight considering the gestational age, who was then discharged after 72 hours with satisfactory evolution. Discussion. Low responder pregnant women with Rh isoimmunization are sensitized with high blood volumes but without hemodynamic repercussions in utero, producing a mild fetal hemolytic disease. This immune response is infrequent and is associated with protective factors; however, further studies are required to support this condition. Conclusions. Prenatal control and serialized quantitative indirect Coombs testing are the main tools for the prevention of isoimmunization. Knowledge of the immunological response enables identifying the subgroup of low responders who present a milder clinical evolution and lower newborn morbidity. Keywords: Pregnancy; Rh Isoimmunization; Erythroblastosis, Fetal; RHO(D) Immune Globulin; Hydrops Fetalis.

Introdução. A isoimunização Rh consiste na produção de anticorpos maternos em uma gestante Rh negativa contra os antígenos dos eritrócitos fetais Rh positivos causados por hemorragia fetomaterna. Na população gestante, 15% são Rh negativos e a gravidade do envolvimento fetal está relacionada a uma série de processos imunológicos e ao histórico obstétrico. Se uma gestante Rh negativa com risco de isoimunização não receber profilaxia com imunoglobulina Anti-D, imuniza-se 16% na primeira gestação, 30% na segunda e 50% após a terceira. Com este relato de caso, queremos descrever o subgrupo de pacientes gestantes com isoimunização Rh de baixa resposta. Apresentação do caso. G9P5C1A2Gem1V7, 43 anos, encaminhada na 30ª semana de gestação para isoimunização Rh, não recebeu imunoglobulina Anti-D nesta gestação, nem nas anteriores nem no puerpério, laudo de Coombs indireto de 1/4 que sobe para 1/16, acompanhamento ultrassonográfico normal. Na semana 35,3, apresentou anemia fetal leve e por se tratar de uma gestação próxima ao termo, foi interrompida por cesariana. Recém-nascido com peso adequado para a idade gestacional, que recebeu alta às 72 horas com evolução satisfatória. Discussão. Gestantes com isoimunização Rh de baixa resposta são sensibilizadas com elevados volumes sanguíneos sem repercussões hemodinâmicas in utero, produzindo doença hemolítica fetal leve. Essa resposta imune é rara e está associada a fatores protetores; no entanto, mais estudos são necessários para fundamentar esta condição. Conclusões. O controle pré-natal e o Coombs indireto quantitativo seriado são as principais ferramentas para a prevenção da isoimunização. O conhecimento da resposta imunológica permite identificar o subgrupo de pacientes com baixa resposta que apresentam evolução clínica mais branda e menor morbidade neonatal. Palavras-chave: Gravidez; Isoimunização Rh; Eritroblastose Fetal; Inmunoglobulina RHO (D), Hidropisia Fetal.

Hidropesía fetal y enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido / Hydrops Fetalis and Hemolytic Disease of the fetus and the newborn. Update

Introducción: la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido (EHFRN) consiste en la incompatibilidad presente entre los antígenos eritrocitarios maternos y los fetales, que desencadena en la madre una reacción inmunitaria contra los eritrocitos fetales produciendo su destrucción. La complicación más grave es la hidropesía fetal, la cual consiste en síntomas de origen hemodinámico, derivados de una falla cardíaca por la disminución en el aporte de oxígeno o por la falta de producción de albúmina. Objetivo: realizar una revisión actualizada de la EHFRN, exponiendo principalmente la hidropesía fetal como una de sus grandes complicaciones. Metodología: se realizó una revisión bibliográfica desde 2018 hasta 2021 en bases de datos tales como Science Direct, Pubmed y Medline con base en los siguientes términos MeSH: anemia hemolítica, isoinmunización Rh, eritroblastosis fetal, hidropesía fetal. Conclusión: la EHFRN es una causa frecuente de enfermedad hemolítica grave en estos pacientes, pero gracias a la Inmunoglubulina G anti-D se ha logrado prevenir la mayoría de casos de incompatibilidad Rh. Sin embargo, la hidropesía fetal presenta una alta mortalidad, lo cual hace importante promover un diagnóstico oportuno y el uso de profilaxis

Introduction: Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFRN) consists of the incompatibility present between maternal and fetal erythrocyte antigens, which triggers an immune reaction in the mother against fetal erythrocytes, causing their destruction. The most serious complication is hydrops fetalis, which consists of symptoms of hemodynamic origin, derived from heart failure due to the decrease in oxygen supply or the lack of albumin production. Objective: Make an updated review of the EHFRN, exposing mainly hydrops fetalis as one of its major complications. Methodology: Bibliographic review was carried out from 2018 to 2021 in databases such as Science Direct, Pubmed and Medline based on the following MeSH terms: hemolytic anemia, Rh isoimmunization, erythroblastosis fetalis, hydrops fetalis. Conclusion: EHFRN is a frequent cause of severe hemolytic disease in these patients; but thanks to the anti-D Immunoglobulin G, the majority of cases of Rh incompatibility have been prevented. However, hydrops fetalis has a high mortality rate, which makes it important to promote timely diagnosis and the use of prophylaxis

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido por aloanticuerpos contra el antígeno M / Hemolytic disease in fetuses and newborns due to antibodies against the M-antigen

Resumen | Hay pocos reportes de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido causada por aloanticuerpos contra el sistema de antígenos MNS, especialmente, porque los anticuerpos que se generan contra estos antígenos son del tipo IgM, los cuales tienen reactividad a temperaturas inferiores a los 37 °C, y, por lo tanto, no son de importancia clínica. A pesar de ello, se han reportado casos con presencia de anticuerpos anti-M de tipo IgG causantes de la enfermedad hemolítica del recién nacido e, incluso, casos de muerte intrauterina por incompatibilidad materno-fetal en el sistema MNS. El proceso hemolítico se asemeja al causado por los anticuerpos anti-Kell, con anemia progresiva por supresión hematopoyética que induce la destrucción de precursores hematopoyéticos en la médula ósea y ausencia de reticulocitos en la periferia. Se reporta el caso de una mujer con 38,5 semanas de gestación, que presentó discrepancia en la hemoclasificación directa y en la inversa. Como resultado, el recién nacido fue positivo en la prueba de Coombs directa sin que existiera incompatibilidad ABO con la madre. La correlación de estos resultados llevó a la detección de un anticuerpo anti-M en el suero materno. El diagnóstico definitivo fue posible gracias a la discrepancia en la hemoclasificación de la sangre materna. A pesar de que los anticuerpos anti-M usualmente no desempeñan un papel importante en la enfermedad hemolítica perinatal, este caso resalta la importancia de determinar la presencia de diferentes anticuerpos que pueden ser de vital interés a la hora de prevenir resultados graves asociados con dicha condición. Además, abre la puerta a nuevas recomendaciones relacionadas con la tamización y el tratamiento temprano de la hemólisis en los recién nacidos.

Abstract | There are few case reports of hemolytic disease in fetuses and newborns (HDFN) caused by alloantibodies against the MNS blood group system. The reason for this dearth is that antibodies toward these antigens are usually IgM, which not only cannot cross the placental circulation but also react at temperatures below 37°C. They are, therefore, of minimal clinical importance. Nevertheless, cases have been reported in which the presence of anti-M IgG antibodies caused severe HDFN and even intrauterine death in the presence of maternal-fetal MNS incompatibility indicating that they could have a high clinical impact. The hemolytic pattern observed in these cases is similar to that caused by anti-Kell antibodies. Progressive anemia is mediated and developed through hematopoietic suppression inducing the destruction of bone marrow precursor cells with the resulting absence of reticulocytes in peripheral blood. This occurred in the case of a woman at 38.5 weeks of gestation who showed a discrepancy between direct and reverse blood type determination. A direct Coombs test was performed on the newborn's blood, which was positive in the absence of maternal-fetal ABO incompatibility. Further tests were performed and anti-M antibodies were found in the maternal serum screening. Our final diagnosis was largely due to discrepancy issues in maternal blood. Although anti-M antibodies do not usually play a significant role in HDFN, this case stresses the importance of identifying the presence of antibodies that can be crucial in preventing HDFN and lead to new recommendations for the screening and prompt treatment of hemolysis in newborns.

Frecuencia y procedencia del antígeno Kell en mujeres donantes de sangre durante los años 2016-2017 / Frequency and origin of the Kell antigen in female blood donors during 2016-2017

Resumen Introducción: El sistema Kell está formado por dos antígenos principales: el Kell (K) y el Cellano (k), estos son capaces de causar reacciones graves, tales como reacción hemolítica postransfusional y la enfermedad hemolítica del recién nacido. Los antígenos de este sistema son altamente inmunogénicos lo que les confiere el tercer lugar en importancia clínica. Objetivo: Determinar la frecuencia del antígeno Kell y procedencia de las mujeres donantes de sangre con antígeno Kell positivo en el Hemocentro del Centro Oriente Colombiano (HCOC). Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal que incluyó 186 donantes voluntarias de sangre del Hemocentro Centro Oriente Colombiano, se realizó la fenotipificación del antígeno Kell, utilizando la técnica Aglutinación en lámina, la cual se basa en enfrentar glóbulos rojos del donante con anticuerpo monoclonal anti K. Se calculó la frecuencia fenotípica del antígeno Kell, en porcentajes y para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 21.0 en español donde se realizó todo el análisis de los datos de la población. Resultados: Se procesaron 177 muestras obtenidas en 9 campañas de donación de sangre realizadas en diferentes municipios del departamento de Boyacá, obteniéndose una frecuencia fenotípica del 7,5% para el antígeno Kell, en la población de mujeres donantes de sangre del HCOC, siendo esta similar con la frecuencia encontrada en Colombia y Latinoamérica. Conclusión: Se determinó que la frecuencia del antígeno Kell en las mujeres donantes de sangre del HCOC fue del 7,5%, y se logró identificar que no existe una relación estadísticamente entre la procedencia y la presencia del antígeno Kell en las donantes, lo anterior está relacionado con el mestizaje y los procesos de migración.

Abstract Introduction: The Kell system consists of two major antigens: Kell (K) and Cellano (K), which are capable of causing serious reactions, such as posttransfusion hemolytic reaction and hemolytic disease of the newborn. The antigens of this system are highly immunogenic which gives them the third place in clinical importance. Objective: To determine the frequency of Kell antigen and origin of blood donors in the Hemocenter of the Centro Oriente Colombiano (H.C.O.C). Methods: Cross-sectional descriptive study involving 186 blood donors from the Centro Oriente Colombian Hemocenter, phenotyping of the Kell antigen was carried out, using the technique Aglutination in lamina, which is based on facing donor red blood cells with anti-K monoclonal antibody. Calculated the phenotypic frequency of the Kell antigen in percentages and for the processing of the information was used the statistical package SPSS version 21.0 in Spanish where all the analysis of the data of the population was carried out. Results: 177 samples obtained in 9 blood donation campaigns were carried out in different municipalities of the department of Boyacá, obtaining a phenotypic frequency of 7.5% for the Kell antigen in the population of female HCOC blood donors. Similar to the frequency found in Colombia and Latin America. Conclusion: It was determined that the frequency of Kell antigen in the female HCOC donors was 7.5%, and it was possible to identify that there is no statistically relation between the origin and the presence of Kell antigen in the donors, Is related to mestizaje and migration processes.

Aloinmunización RH: manejo anteparto. Revisión de la literatura / Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Introducción: la aloinmunización Rh es una enfermedad frecuente en Colombia pese al uso de inmunoglobulina anti-D(Rho) en los embarazos de alto riesgo. Asimismo, es una condición que requiere la identificación temprana de los factores de riesgo, así como el adecuado tamizaje con el fin de lograr una remisión oportuna a una unidad materno-fetal con experiencia para disminuir las complicaciones fetales y brindar la terapia indicada en caso de ser necesario. Objetivo: revisar la exactitud de los métodos de tamizaje y de diagnóstico temprano, así como también la efectividad de los métodos no invasivos e invasivos de tratamiento. Metodología: se realizó una revisión de la literatura existente de acuerdo con las bases de datos PubMed, EBSCO, Ovid y ProQuest desde el año 2000 hasta el 2008, la cual incluyó artículos de revisión e investigaciones originales. Resultados: la titulación de anticuerpos y el pico de velocidad máximo sistólico de la arteria cerebral media son las herramientas que permiten realizar la evaluación y la identificación de las pacientes en riesgo. El tratamiento incluye transfusión intrauterina y parto oportuno mientras que la prevención con la inmunoglobulina anti-D (Rho) continúa indicada. Conclusión: la aloinmunización Rh aún es una patología de interés en el control de las pacientes obstétricas de bajo y alto riesgo. El conocimiento que se obtenga de la enfermedad permitirá realizar el diagnóstico oportuno y, de esta manera, identificar los fetos en riesgo que son susceptibles de terapia intrauterina.

Introduction: rhesus alloimmunisation remains a common disease in Colombia in spite of universal immunisation having been implemented with immunoglobulin anti-D (Rho) for all susceptible pregnancies. Rh alloimmunisation is a condition requiring risk factors to be identified, all pregnancies to be suitably screened and timely referral to a maternal foetal medicine unit ensured to minimise foetal complications and provide foetal intervention as necessary. Objective: this review was aimed at summarising the available data to provide the reader with tools helping to improve medical care by reviewing the exactitude of screening methods and early diagnosis and the effectiveness of non-invasive and invasive methods of treatment. Methodology: the literature in PubMed, EBSCO, Ovid and Pro Quest databases was reviewed. Original papers, reviews, guidelines and bulletins published between 2000 and 2008 were included. Results: antibody titres and middle cerebral artery Doppler were seen to be the screening tools usually used for identifying haemolytic anaemia in the foetus and neonates in Rh alloimmunisation. Rh alloimmunization treatment included close follow-up, intrauterine transfusion and timely delivery and prevention of Rh alloimmunisation by immunoglobulin anti-D (Rho). Conclusion: knowledge of the disease will lead to early recognition of the risk factors and early diagnosis for identifying foetuses at risk which are susceptible to intrauterine therapy.

Enfermedad hemolítica perinatal / Perinatal hemolytic disease

La enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) es una afección inmunológica aloinmune contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales y del recién nacido. Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios como causa de la EHPN, más frecuentemente los del sistema ABO y Rh. La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) suele ser severa, en particular por el antígeno D. Es muy común encontrar el anti-D asociado con otros anticuerpos Rh (C, E, de título menor). El anticuerpo anti-c por sí solo puede producir EHPN severa. Los avances en la prevención de la inmunización por el antígeno D han disminuido la incidencia de esta enfermedad. La EHPN por ABO (EHPN-ABO) ha sido siempre más frecuente, pero su relación con muerte fetal o neonatal es menor que la de la EHPN-Rh. En este tipo de EHPN los anticuerpos están preformados. Las subclases de IgG, predominantes en esta enfermedad son las IgG1 y las IgG3. A la luz de los conocimientos actuales, el diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusión fetal intrauterina como método de salvamento de los fetos con hematócritos (Hto) menores o iguales al 30 %. En los recién nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusión para disminuir los niveles séricos de bilirrubina producida por la hemólisis y evitar el kerníctero. Siempre que se sospeche la enfermedad deberá actuarse con rapidez y precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia y morbimortalidad.

The perinatal hemolytic disease (PHD) is an alloimmune immunological affection against those antigens of paternal origin that are present in the erythrocytes of the fetus and the newborn infant. Several alloantibodies directed against erythrocytic antigens have been reported as the cause of PHD. The most frequently reported are those of the ABO and Rh systems. The PHD caused by the Rh system is usually severe, particularly that produced by the antigen D. It is very common to find the anti-D associated with other Rh antibodies (C,E, of lower titer).The anti-c antibody may produce severe PHD by itself. The advances in the prevention of immunization by D antigen have reduced the incidende of this disease. The PHD caused by ABO has always been more frequent, but its relationship with fetal or neonatal death is lower than that of PHD-Rh. In this type of PHD the antibodies are preformed. The IgG subclasses predominating in this disease are IgG1 and IgG3. In the light of the present knowledge, the diagnosis of this disease may be made early. It is possible to make it even before birth and to indicate the intrauterine fetal transfusion as a method for saving the fetuses with hematocrites lower or equal to 30%. The phototherapy and the exchange transfusion are used among the newborn infants to reduce the serum levels of bilirubin produced by hemolysis and to prevent kernicterus. As long as the disease is suspected it is necessary to act quickly and to determine the involved antibodies in order to reduce its incidence and morbimortality.

Título y concentración de IgG anti D en la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido / Anti-D IgG titer and concentration in the hemolytic disease of the fetus and newborn

La predicción prenatal de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido (EHFRN) y la severidad de esta, por métodos no invasivos, es de gran importancia para la adopción temprana de medidas que eviten o minimicen el daño fetal. Se realizó un estudio retrospectivo de datos de las historias clínicas y resultados de laboratorio de 14 mujeres Rh D negativas, en el que se analizó la relación entre los títulos de anticuerpos IgG anti D séricos, determinados por la prueba de anti-inmunoglobulina indirecta durante los 3 trimestres del embarazo y la afectación del feto-neonato por EHFRN. Se introdujo un método inmunoenzimático para medir la concentración de IgG anti D en los sueros conservados en el laboratorio, correspondientes al final del último trimestre del embarazo. Se concluyó que las variaciones de los títulos de anticuerpos entre los trimestres I-II y I-III son valiosas para la predicción de afectación fetal-neonatal. La concentración de IgG anti D fue mayor de 4 Ul/mL en todos los casos con afectación clínica y aumentó de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Se propone introducir este método en el seguimiento de embarazadas Rh D negativas.

The prenatal prediction of the hemolytic disease of the fetus and newborn and the severity of this disease by non-invasive methods is highly important for the early adoption of measures that avoid or minimize fetal damage. We made a retrospective study of medical histories data and lab results of 14 Rh D-negative women in which the relationship between serum anti-D IgG antibodies titers, determined by indirect antiglobulin test during the three pregnancy trimesters, and the effects of the hemolytic disease on fetus and newborn was analyzed. An immunoenzymatic method was introduced to measure anti-D IgG concentrations in lab-preserved sera collected at the end of the last pregnancy trimester. It was concluded that the variations of antibody titers from the first to the second trimester and from the first to the third trimester are useful for the prediction of fetal-neonatal effects. Anti-D IgG concentration was higher than 4 Ul/mL in all the cases with clinical affection and increased with the severity of the disease. This method is proposed to be introduced in the follow-up of RhD negative pregnant women.